近日，国家医保局发布的《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》正式落地。
这份分三阶段推进的监管新政，不仅勾勒出医保基金智能防控的全国版图，更悄然启动了医药产业全链条的合规重构。在医保基金支出压力持续增大的背景下，这场以“算法监管”为核心的变革，正成为平衡基金安全与合理用药的关键抓手。
此次监管新政最鲜明的突破，在于构建了覆盖事前、事中、事后的全链条智能防控体系。根据《通知》部署，监管将分三步走：2025年12月底前，92个试点地区需将50种重点药品纳入监管；2026年6月底前，各省监管品种扩至100种；2026年底前实现全国各级医保部门全覆盖。
华南某药企销售人士向21世纪经济报道记者表示，这种阶梯式推进策略，既避免了政策“一刀切”对临床的冲击，也为技术落地预留了缓冲期。
监管精准度的提升源于多维数据的深度融合。医保部门将依托全国统一医保信息平台，整合医保结算数据、药品追溯码、参保人购药轨迹等多维度信息，通过大数据模型对异常行为进行精准“画像”。
北京中医药大学邓勇教授指出，这种“多元数据复合融合分析”模式，首次实现了药品追溯与临床实践的系统性结合，标志着医保监管进入“算法驱动的全链条穿透治理阶段”。
新政明确了三大监管聚焦点：在药品端，重点监控违法案件高频涉及、基金支出量大且增长异常、倒卖获利空间大的三类药品；在行为端，紧盯无理由超量购药、跨机构重复购药、频繁冒名购药等异常行为；在主体端，将涉案参保人、超量开药集中的医药机构及诱导违规的医务人员列为重点对象。
而这种“药品-行为-主体”的三维监管框架，大幅提升了违规行为的识别效率。
聚焦慢病
根据媒体披露的首批50种重点监管药品清单，勾勒出医保基金流失的高频领域。从品种结构看，慢病用药占据绝对主力，这与慢病患者用药周期长、药品流通性强的特点密切相关。数据显示，我国慢性病医保支出占比已超90%，而慢病药品正是“药贩子”倒卖的主要目标。
清单中的多个“超级品种”印证了监管的针对性。年销售额达50亿元的脑心通胶囊、原研降脂药阿托伐他汀、流感治疗药物奥司他韦等均在其列。值得关注的是慢性肾病领域的两款重点药：康臣药业的尿毒清颗粒（无糖型）作为医保甲类品种，单盒售价达51元，苏中药业的黄葵胶囊年销售额有望突破10亿元，高价格与高用量使其成为倒卖重灾区。
这些品种的监管价值直接体现在基金节约效应上。2024年央视曝光的案例显示，一名慢性肾衰患者三个月内购买了15年用量的药品倒卖，85%费用由医保报销，此类行为直接侵蚀基金安全。华中科技大学陈昊教授指出，回流药不仅造成基金流失，更存在严重用药安全隐患，智能监管正是对此类行为的精准打击。
监管收紧对医药产业的影响已开始显现，其中定点零售药店首当其冲。数据显示，处方药贡献了实体零售市场超57%的销售额，而首批监管的50种药品中，多个高毛利中成药、中药品种正是药店的核心利润来源。
此前医保部门大数据筛查已发现多起药店违规案例：长沙德轩堂药房被查出年底突击刷卡，兰州天天好药房涉嫌敛聚医保卡套刷135种高值药品倒卖。
对药店而言，新政意味着从“销售导向”向“合规导向”的转型压力。以往依赖“多开药、高流水”的盈利模式将难以为继，药店需投入资源升级信息系统，实现购药行为的实时核验。而对药企来说，监管加强可能导致部分品种销量短期波动，但长期来看，合规环境的净化将利好注重临床价值的企业。
值得注意的是，新政特意预留了政策弹性。《通知》明确对诊疗需要的超量开药、出差旅行备药等合理需求放宽限制，对长期处方的数量和金额不作限制。这种“严监管+人性化豁免”的平衡，既避免了对正常诊疗的干扰，也降低了政策落地的阻力。
落地带动产业升级
而在未来随着政策落地升级必然带动行业发展。
中国政法大学廖藏宜副教授指出，如何平衡执法尺度与百姓需求温度，是地方医保部门的核心考验，这需要完善的信息化系统与顺畅的医患沟通机制作为支撑。数据安全问题同样不容忽视，新政要求各级医保部门严格遵守数据安全规定，依法合规使用监管数据。
跨部门协同仍是根治药品倒卖的关键。陈昊教授建议，医保部门需与卫健、公安等部门建立更有效的信息共享与执法联动机制，从处方开具、药品销售到流通监管形成闭环。目前92个试点地区的359家定点医药机构已率先探索系统直连获取全量数据，其积累的经验将为全国推广提供重要参考。
从行业长远发展看，这场监管变革正在推动医药产业回归价值本质。随着智能监管规则的不断完善，那些依赖违规销售拉动业绩的企业将逐渐被淘汰，而聚焦临床价值、合规运营的企业将获得更广阔的发展空间。对于参保人而言，监管升级带来的不仅是医保基金的安全保障，更是用药质量的切实提升。
在医保基金“开源节流”的大背景下，超量开药智能监管新政的落地，既是一场基金保卫战，也是一次产业升级的契机。随着技术手段的成熟与跨部门协同的深化，医保监管将实现从“被动应对”到“主动防控”的质变，为医药行业的健康发展注入持久动力。